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廖世煌:清清楚楚说辨证

2016-11-04  古道岐黄

1. 什么是辨证论治

在讲到辨证方法之前,我想先讲一讲什么是辨证论治,对这个“证”字,言字旁的证,对它的涵义有很多说法,有人认为它是证候群,有人认为是症状,有人认为是证据。我个人的看法是辨证的证就是指证据,就跟审案一样,要定这个人的罪就一定要找出足够的证据,那么我们中医的辨证也是一样,要下结论,要判断这个到底是什么病?什么证型?病因是什么?病机是什么?就必须要找到证据,这个证据包括了各种的症状、体征和产生这个疾病的病因,或者是发病的条件,甚至还包括这个病人曾经吃过什么药,吃了药以后有什么变化,现在的情况怎么样,这些都是证据。所谓辨证就是拿到足够的证据,就是收集患者的各种症状、体征、脉象、舌象,包括他发病的病因和变化的过程等等,来进行分析、辨别、归纳,从而做出正确诊断的过程。经典著作的条文对于症状的叙述是很精炼的,但是临床上病人的病情是很复杂的,很少按照原文所讲的症状而原封不动的使用某条方,这个机会是比较少的,当然也不是没有,但是临床上大部分情况都是要经过细致的辨证以后做加减,通过不同的加减来适应不同病人的需要,这样才能收到疗效。所以辨证的时候一定要运用中医的理论来进行分析、辨别、归纳,这个过程就叫做理,就是用中医的理论来进行分析和归纳。所谓论治就是根据辨别诊断的结果,包括病名、病因、病机,或者是病位、病性,从而制定出治疗方法的过程,我们立法一定要根据他的病因、病机来制定。然后根据这个法来选方用药。我认为中医必须要具备理、法、方、药这四个字,离开了这四个字,用西医的理论去指导中医的用药就是废医存药,是很难收到效果的。

2.辨病和辨证的关系

中医的辨证论治就包括辨病、辨证这个理的过程。通过辨证,第一辨出是什么病,然后再进一步辨出是什么证型,也就是说病机是什么,在《金匮要略》里面一个病有很多个方药,譬如胸痹病的主症,如“喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数”,这是典型症状,用栝楼薤白白酒汤,是不是所有的胸痹病人都可以用栝楼薤白白酒汤?当然不是,所以张仲景就又出了一个栝楼薤白半夏汤,“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝楼薤白半夏汤主之”。有的病人是“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心”,这是寒气引起的胸痹,那就不是栝楼薤白白酒汤或栝楼薤白半夏汤所能适应的了,而是枳实薤白桂枝汤或者是人参汤。所以每一个病都有很多方药,就是因为同一种病在不同人身上出现的病机不同,因为年龄、饮食、体质、性别等方面的差别,同一种病在不同人身上有不同的病机表现,因此就不能够用一条方来治疗所有的这种病,那么这个就是辨病和辨证的关系。大家都知道胸痹心痛是用栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤,或者枳实薤白桂枝汤,或是人参汤这些来治疗,但是不是临床上所有的人都可以用这些方呢?也不一定。譬如有一个54岁的男性病人,他每次跟别人吵架后都会感觉到胸闷、胸胀而且胸痛,闷痛,甚至一天可以发作四五次,每次发作都是3~5分钟。从病因上来说,它都是每一次跟别人吵架才发生的,同时伴有头晕、口苦、口干、失眠、梦多、饮食减少、短气、舌红苔黄、脉弦数这些症状,那么对这个病人,我们就不能用《金匮要略》的栝楼薤白白酒汤或栝楼薤白半夏汤来治疗,很明显的,从病因上来说,他是由于恼怒伤肝、肝气郁结,从症状上来说是明显的肝郁气滞、肝郁化火、肝脾不和的表现,所以对这个病人可以用小柴胡汤跟栝楼薤白白酒汤或者栝楼薤白半夏汤合并,或者是加减。因此同一种病在不同人身上的病机是不同的,是有千差万别的,用方必需要做加减,必须要根据病人的具体情况来进行立法、选方。

中医的辨证包括辨病和辨证两个方面,辨病首先要进行辨病,所以《金匮要略》对每一个病都提出了它的主症,就如刚才提到的胸痹的主症,还有狭义痰饮病的主症“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声”,支饮病的主症“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿”,这些都是指出了一个病的主症。临床上我们进行辨病和辨证,首先是辨病,其次是辨证,即辨证型。我认为辨证比辨病更重要,如果你诊断了这个人是什么病,却不再进一步的辨证,而就用这个方来去治疗,那么疗效肯定会受很大的影响。所以中医的辨证和辨病的关系是:辨病是辨矛盾的普遍性,辨证是辨矛盾的特殊性。普遍性是指所有患这个病的人他们共同的,或是病机、或是症状上的共同点,也可以说是矛盾的共性,特殊性则是指不同的人患了这种病以后有病机上的不同,或者是病因上的差别。而我们中医治疗必须要针对矛盾的特殊性,只有针对特殊性才能够出疗效。所以现在有些科研研究一条方治疗西医的什么病,文章里写的疗效很好,80%~90%的都有,这个方法我认为是不可取的,理由就是针对性不强,除非你所选的病人都有这条方所适应的病因病机,要不然就不会有效。我们在临床上辨证的时候往往都是辨病和辨证同时进行的,首先要明确是什么病,把病人很多复杂的症状缩小到某一个范围里面,就像你要找某个人就要知道这个人在什么地方,然后在这个病的范围里面来再进一步的进行辨证,辨出它的病因和具体的病机,而且在辨证过程中需要很细致的把每一个症状,每一个体征,舌、脉等方方面面都必须要分析清楚,这样才能够做到正确的诊断,这就是辨证和辨病的关系。

必须要说明的是,中医的辨病和西医的辨病是有很多差别的,不能拿西医的病名来指导中医的用药,更不能拿西医的理论来指导中医的用药。西医是属于还原医学,它对人体的研究就是从脏腑、组织,然后研究到细胞,细胞上不能解决问题就跑到分子学去,到物理化学里面去寻找,所以它是还原医学,它诊断疾病必须要借助很多检查,除了病人的症状,发病的过程,还要借助很多辅助的检查,包括抽血化验、B超、CTMR等,当然它对病情的诊断是比较明确、比较详细,这点是无可否认的。而中医对疾病的认识,我认为是比较接近于系统论,什么是系统论呢?系统论科学最基本的就是,认为世界上一切事物,主要是物质,都是由大小不同的系统所组成的,而每一个系统都是由两个以上的要素所组成的。譬如说水是由氢原子和氧原子两个要素组成的,而这两个要素组成系统以后,这个系统的性质并不是组成它的要素之间的简单相加,它的性质已经发生了很大的改变。系统论认为,这些要素之间存在着很多复杂的相互关系,是不能够分割的,而这个系统组成了以后,跟外界又有千丝万缕的联系。那么中医对疾病的认识,对人体生理的认识也是这样,最起码中医认为人体的系统是由肝、心、脾、肺、肾五大系统所组成的,这五个系统之间都是相互联系的,如相生、相克、相乘、相侮等联系,所以中医是一个系统论科学,它对人体生理病理的认识和研究方法跟西医不一样,所以不能够拿西医的理论来来解释中医,两者的方法不同。所以我在这里主要是提出,我们中医的辨病,西医也要明确是什么病,但是两者是有差别的,不能够混为一谈。

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